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心率控制早 心衰預(yù)后好 
心力衰竭（心衰）作為我國當(dāng)今最重要的心血管疾病之一，治療手段在近20年來取得了較大的進展，探索的步伐從未停止。隨著近幾年來多項關(guān)于心衰患者心率控制的研究結(jié)果公布，使得心率控制成為心衰治療領(lǐng)域的熱議話題。 心率增快導(dǎo)致心衰惡化 心率是機體新陳代謝的重要標(biāo)志之一，是指心臟每分鐘跳動的次數(shù)。正常人平靜時的心率為每分鐘60~100次，運動時心跳會加速。通常心率會隨著身體機能的不同狀態(tài)而發(fā)生相應(yīng)的變化波動，超出正常范圍的波動則被稱為心動過緩或心動過速。心動過緩是指心率每分鐘低于60次，常發(fā)生在健康的青年人、運動員以及處于睡眠狀態(tài)，又或出現(xiàn)在嚴(yán)重缺氧、甲狀腺功能減退、服用某些藥物時。反之，心動過速是指心率每分鐘超過100次，常發(fā)生于健康人吸煙、飲茶或咖啡、飲酒、體力活動及情緒激動，或是處于某些病理狀態(tài)，如發(fā)熱、貧血、甲狀腺功能亢進、充血性心力衰竭時。 科學(xué)家們早就發(fā)現(xiàn)，動物一生中的心跳次數(shù)是較為恒定的，體積較小的動物心率很快，每分鐘可達數(shù)百次，如鼠類、兔類等，它們的壽命僅為1~3年。而體積較大的動物，如鯨魚心率每分鐘僅20次左右，其壽命可達30~40年。格拉帕哥斯烏龜?shù)念A(yù)期壽命能長達177年，它的每分鐘心跳僅有6次。人類的心率與健康和壽命之間也存在相應(yīng)的關(guān)聯(lián)。2014年我國發(fā)表在《Hypertension》雜志上的一項研究顯示，心率增快（靜息心率≥78次/分）的血壓正常人群較心率慢者在3.5年隨訪中更易發(fā)展成為高血壓患者，而且年輕個體出現(xiàn)心率增快后更容易發(fā)展為高血壓。另一項對2000余名中國患者隨訪9年的研究發(fā)現(xiàn)，高血壓合并心率增快（＞80次/分）者的卒中、冠心病及心血管病風(fēng)險增加。此外，心率增快還會對心臟產(chǎn)生多種不利影響，包括誘發(fā)心肌缺血或心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生異常改變，使心血管不良事件發(fā)生率增高。近年多個臨床研究的結(jié)果表明，心率的增加是心血管疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵預(yù)測因子，更是導(dǎo)致慢性心衰患者心功能惡化或死亡的獨立危險因素。 心率控制成為心衰治療重要靶標(biāo) 心衰作為大多數(shù)心血管疾病進展的終末階段，存在神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)的激活。以往的觀點認(rèn)為，交感神經(jīng)激活在心衰的早期階段可通過加快心率作為代償機制，以提高心排血量，維持臟器的供血及代謝需求，對機體存在一定保護作用。目前越來越多的證據(jù)卻表明，持續(xù)增快的心率對心衰患者同樣存在不利的一面，增加的心率可導(dǎo)致心臟舒張期縮短、冠狀動脈血流減少、心肌耗氧增加、心肌細(xì)胞凋亡，心室顫動閾值降低（更易發(fā)生心源性猝死）等。 通過藥物治療降低心率則可更好地改善心衰患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，心率控制也因此成為目前各國指南推薦的心衰治療的重要靶標(biāo)。近期更有研究者發(fā)現(xiàn)，心衰患者出院后3個月內(nèi)的死亡率和再住院率分別高達15%和30%，這一出院后易損期的存在與患者心功能尚處于恢復(fù)階段、口服藥物治療未達到最佳劑量、心率水平偏高都有密不可分的關(guān)系，體現(xiàn)了慢性心衰的早期藥物治療優(yōu)化，以及心率控制盡早達標(biāo)的重要意義。 控制心率藥物有更多選擇 作為當(dāng)前廣泛使用的減慢心率的治療藥物，β受體阻滯劑降低心衰患者病死率和再住院率的療效已由多項大規(guī)模臨床研究反復(fù)驗證，目前各國心衰指南均將其推薦為心衰的標(biāo)準(zhǔn)治療。由于其存在一定程度的抑制心肌收縮力和收縮支氣管作用，使用時需由小劑量開始，逐漸增加至最大耐受劑量或靶劑量。在實際臨床應(yīng)用中，部分患者由于呼吸道疾病、血壓過低、乏力、心功能不全加重等耐受性原因，限制了該藥的使用或劑量上調(diào)，難以有效控制患者的心率水平。一項國際多中心流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國門診心衰患者的β受體阻滯劑使用比例、劑量以及心率控制水平均較歐美各國存在較大差距。 伊伐布雷定作為一種可有效降低心率的新藥，通過選擇性降低竇房結(jié)細(xì)胞的自律性發(fā)揮減慢心率的治療作用，對心肌收縮力和氣道均無不良影響。該藥已于歐洲臨床應(yīng)用多年，2015年4月獲批在我國上市，將為我國心衰患者的心率控制帶來了新的解決方案。SHIFT研究結(jié)果證實，在慢性心衰患者中使用β受體阻滯劑的同時聯(lián)合應(yīng)用伊伐布雷定，可進一步控制患者心率，顯著降低死亡率及再入院率，改善患者心功能，提高生活質(zhì)量，并節(jié)約整體醫(yī)療花費，也因此得到國內(nèi)外心衰治療指南的一致推薦。當(dāng)前我國心衰患者數(shù)量龐大，對治療藥物的耐受性因素限制了指南的依從性和預(yù)后的進一步改善。伊伐布雷定在傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療藥物基礎(chǔ)上能夠更好地控制心衰患者心率，改善其遠(yuǎn)期預(yù)后，使我國心衰的標(biāo)準(zhǔn)化治療又向前邁進了一步，也為廣大慢性心衰患者帶來了新的希望。 作者簡介： 楊杰孚 北京醫(yī)院心臟中心主任、主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會常委，心衰學(xué)組組長；中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會副主委,藥物治療組組長；中國醫(yī)師學(xué)會心血管病分會常委；中國老年保健研究會老年心血管病分會副會長。獲中國醫(yī)師獎、中央保健委先進個人獎及其他獎項共10余項。 |